Koinfekcje boreliozy

Koinfekcje i ich rodzaje

Koinfekcje boreliozy to infekcje współistniejące, wywołane przez patogeny przenoszone przez tego samego wektora – kleszcza. Do najczęstszych koinfekcji należą:

• Babesia

• Bartonella

• Mycoplasma

• Anaplasma / Ehrlichia

• Rickettsia

• Chlamydia pneumoniae

• Yersinia enterocolitica

• Brucella

Obecność koinfekcji wpływa znacząco na przebieg choroby i jej leczenie. Objawy często pokrywają się z objawami boreliozy, co utrudnia prawidłową diagnozę [1].

Babesia – charakterystyka infekcji

Babesia to pasożytniczy pierwotniak (należący do drobnoustrojów przypominających bakterie Gram-ujemne), który wywołuje chorobę zwaną babeszjozą. Z uwagi na podobieństwo do zarodźca malarii, nazywana bywa również „psią malarią” – z tą różnicą, że przenoszą ją kleszcze, a nie komary [2].

Nauka wyróżnia kilkanaście szczepów Babesii, jednak infekcje u ludzi wywołują przede wszystkim: Babesia microti, Babesia divergens, Babesia duncani oraz Babesia venatorum.

Po wniknięciu do organizmu pierwotniaki atakują erytrocyty (czerwone krwinki), namnażają się w nich i je niszczą. Prowadzi to m.in. do zaburzeń mikrokrążenia, stanów zapalnych wątroby, nerek i śledziony, a także ogólnoustrojowych objawów zapalnych.

Mechanizmy obronne Babesii

Podobnie jak Borrelia, Babesia wykształciła skuteczne mechanizmy obrony przed układem odpornościowym człowieka:

1. Hamowanie produkcji tlenku azotu (NO) – Babesia wydziela substancję podobną do enzymu arginazy, który hamuje produkcję NO w erytrocytach. Tlenek azotu jest naturalnym środkiem zwalczającym patogeny wewnątrzkomórkowe. Jego zahamowanie osłabia mechanizmy obronne organizmu [3].

2. Polaryzacja odpowiedzi immunologicznej – Babesia zaburza naturalną równowagę między limfocytami Th1 (odpowiedź komórkowa) a Th2 (odpowiedź humoralna). Utrwalenie przewagi Th2 uniemożliwia skuteczne zwalczenie pasożyta, a jednocześnie zwiększa ryzyko chorób autoimmunologicznych, takich jak toczeń czy twardzina układowa [4][5].

Objawy infekcji Babesią

Objawy babeszjozy są zróżnicowane i mogą obejmować:

• Wysoką gorączkę z dreszczami

• Silne zmęczenie i osłabienie

• Bóle głowy, stawów i mięśni

• Nocne poty, duszności, ucisk w klatce piersiowej

• Nudności, zaburzenia równowagi, brak apetytu

• W zaawansowanych przypadkach: stany zapalne śledziony, nerek i wątroby, a także zastój mikrokrążenia [6]

Współistnienie zakażenia Babesią i Borrelią powoduje nasilenie objawów i może prowadzić do poważnych powikłań neurologicznych (np. poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego), hemolitycznej anemii, drgawek oraz wysokiej gorączki. Współdziałanie obu patogenów znacznie pogarsza stan pacjenta i wydłuża czas leczenia.

Diagnostyka infekcji Babesią

Rozpoznanie babeszjozy, podobnie jak boreliozy, jest trudne. Aktualnie dostępne testy wykrywają jedynie wybrane gatunki: Babesia microti, Babesia divergens i Babesia duncani. Najczęściej stosuje się:

• Testy immunofluorescencji pośredniej (IFA) dla przeciwciał IgG i IgM

• Test PCR Real-Time – najbardziej skuteczny w ciągu pierwszych dwóch tygodni od zakażenia

W przypadkach infekcji przewlekłej lub wywołanej innymi szczepami testy mogą dawać wyniki fałszywie ujemne. Kluczową rolę odgrywa wywiad lekarski i ocena objawów klinicznych [7].

Bartonella (BLO – Bartonella-Like Organism)

Bartonella to jeden z najczęstszych patogenów przenoszonych przez kleszcze. Występuje zarówno w formie klasycznej, jak i w postaci organizmu bartonello-podobnego (BLO – Bartonella-Like Organism). BLO, choć nieco różni się od klasycznej Bartonelli, jest trudny do wykrycia i leczenia. Często opiera się standardowym antybiotykom – objawy są jedynie tymczasowo łagodzone, a testy diagnostyczne bywają nieczułe [8].

Jednoczesne zakażenie boreliozą i BLO daje charakterystyczny obraz kliniczny, w którym dominują objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego – w tym silna drażliwość, stany lękowe, zaburzenia snu, roztrzęsienie emocjonalne, a nawet padaczki [9]. Pojawiają się również objawy encefalopatii, takie jak dezorientacja i trudności poznawcze.

Typowe są także dolegliwości skórne: pieczenie, świąd, wysypki (szczególnie na stopach i dłoniach rano), podskórne grudki wzdłuż kończyn, zmiany przypominające rozstępy, bóle brzucha, zapalenie błony śluzowej żołądka. Można również zaobserwować powiększenie węzłów chłonnych i ból gardła [10].

Z badań na zwierzętach wynika, że Bartonella może być przekazywana przez łożysko, co oznacza ryzyko transmisji pionowej [11]. Ze względu na ograniczoną skuteczność testów laboratoryjnych, diagnoza opiera się głównie na obrazie klinicznym. Dr Joseph J. Burrascano podkreśla, że BLO należy podejrzewać u pacjentów z boreliozą, u których utrzymują się objawy encefalopatii mimo intensywnego leczenia [12].

Mycoplasma

Początkowo uważano, że Mycoplasma wywołuje jedynie łagodne infekcje układu oddechowego i moczowo-płciowego, jednak współczesna nauka ukazuje jej znacznie szerszy wpływ na organizm. Infekcje te mogą wywoływać przewlekłe, wielonarządowe stany zapalne.

Choć Mycoplasma nie zagraża życiu tak bezpośrednio jak inne koinfekcje, jej obecność może nasilać objawy innych infekcji. Układ odpornościowy, koncentrując się na bardziej agresywnych patogenach (np. Babesia, Bartonella), ignoruje Mycoplasmę w początkowej fazie zakażenia, co umożliwia jej rozwój [13].

Bakteria ta osiedla się często w powięzi podskórnej, co może wywoływać nadwrażliwość na dotyk, nietypowe wysypki oraz rumień wielopostaciowy. Brak błony komórkowej pozwala jej przyjmować różne formy morfologiczne – ziarenkowe, pałeczkowate czy nitkowate – i wykazywać odporność na wiele antybiotyków. Jej zdolność do przystosowywania się i zmienności genetycznej umożliwia przenoszenie się między gatunkami i infekowanie dowolnego typu tkanki [14][15][16].

Mycoplasma może atakować śródbłonek naczyń krwionośnych i limfatycznych, powodując silne stany zapalne i ból. Obecność bakterii w układzie nerwowym i naczyniowym bywa przyczyną migren, problemów z koncentracją i stanów zapalnych jelit. Szczepy Mycoplasmy często kolonizują pęcherz, prowadząc do śródmiąższowego zapalenia, które jest częstsze niż w przypadku Bartonelli [17].

Zakażenie może mieć różny przebieg – od bezobjawowego do układowego. Współistnienie z Borrelią zwiększa ryzyko infekcji systemowych. Bakteria ta może pobudzać układ immunologiczny i jednocześnie ukrywać się wewnątrz komórek, co sprzyja przewlekłym chorobom autoimmunologicznym [18][19][20].

Badania wykazują, że Mycoplasma może uszkadzać osłonki mielinowe, przyczyniając się do rozwoju stwardnienia rozsianego, SLA, fibromialgii czy zespołu przewlekłego zmęczenia.

Objawy Mycoplasmy wg układów:

Ehrlichioza / Anaplazmoza

Anaplazma i Ehrlichia to Gram-ujemne bakterie o niewielkich rozmiarach (0,5–2 µm), należące do wewnątrzkomórkowych patogenów o budowie zbliżonej do riketsji. Dwa gatunki patogenne dla człowieka to Anaplasma phagocytophilum oraz Ehrlichia chaffeensis. A. phagocytophilum wywołuje anaplazmozę granulocytarną, lokalizując się głównie w granulocytach obojętno- i kwasochłonnych, natomiast E. chaffeensis odpowiada za erlichiozę monocytarną, bytującą głównie w monocytach i makrofagach[37].

Obie bakterie namnażają się w leukocytach i monocytach, a dzięki zdolności do upośledzania funkcji neutrofili, mogą przetrwać wewnątrz komórek gospodarza i skutecznie niszczyć drobnoustroje. Po wniknięciu do organizmu przemieszczają się drogą krwi i układu chłonnego, atakując komórki śródbłonka naczyń oraz układ siateczkowo-śródbłonkowy. Rozpad zakażonych komórek umożliwia dalsze rozprzestrzenianie się patogenów, prowadząc do nawrotowego zakażenia wielu tkanek i narządów oraz osłabienia zdolności bakteriobójczych organizmu.

Anaplazmoza i erlichioza często wiążą się z trombocytopenią i mają charakter wielonarządowy. Częściej rozpoznaje się erlichiozę monocytarną. Głównym wektorem przenoszącym bakterie są kleszcze z rodzaju Ixodes (m.in. I. ricinus, I. pacificus, I. scapularis, I. persulcatus), ale zakażenie może również nastąpić poprzez kontakt z gryzoniami lub w wyniku transfuzji krwi[38]. Okres inkubacji wynosi zazwyczaj kilkanaście dni (1–60 dni). Choroba może mieć gwałtowny przebieg lub przebiegać bezobjawowo. Objawy często przypominają boreliozę, przez co mogą zostać błędnie z nią utożsamione. Szacuje się, że erlichioza występuje jako koinfekcja boreliozy w około 15% przypadków.

Objawy erlichiozy

Typowe objawy to gorączka (38–39°C), dreszcze, poty, bóle głowy, stawów i mięśni, trombocytopenia, leukopenia, hepatosplenomegalia (często z uszkodzeniem hepatocytów), zaburzenia koncentracji, światłowstręt, ogólne osłabienie, hiponatremia, brak apetytu, skurczowe szmery serca, suchy kaszel, zapalenie spojówek, wysypka i inne[39][40]. Zajęcie układu oddechowego może prowadzić do atypowego zapalenia płuc z naciekami i trudnościami w oddychaniu. Objawy ze strony przewodu pokarmowego obejmują mdłości, wymioty, biegunkę oraz bóle brzucha[41].

Uszkodzenie leukocytów i limfocytów skutkuje tworzeniem okołonaczyniowych nacieków limfocytarnych i ziarniniaków. W przebiegu choroby mogą również pojawić się objawy neurologiczne, takie jak niedowłady czy utraty przytomności, które mogą wskazywać na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych[42].

Objawy są bardziej nasilone u osób współzakażonych boreliozą. Zachorowania najczęściej występują w okresie od kwietnia do października, ze szczytem zachorowań w lipcu[43].

Chociaż u wielu pacjentów objawy ustępują samoistnie w ciągu kilku dni, u niektórych mogą wystąpić poważne powikłania zagrażające życiu[44], takie jak ciężka niewydolność nerek, rabdomioliza, wysięk osierdziowy, zapalenie mięśnia sercowego oraz zespół ostrej niewydolności oddechowej[45][46].

Riketsje

Riketsje to Gram-ujemne bakterie pałeczkowate o wielkości 300–2000 nm. Są to bezwzględne pasożyty wewnątrzkomórkowe, które namnażają się wyłącznie w komórkach żywiciela. Podobnie jak wirusy, powodują liczne choroby zakaźne – riketsjozy. Naturalnymi gospodarzami riketsji są stawonogi, takie jak kleszcze, wszy, pchły i roztocza[47].

Do najgroźniejszych chorób wywoływanych przez riketsje należą: tyfus plamisty, gorączka Q, gorączka plamista Gór Skalistych oraz gorączka plamista. Choć często uważa się je za egzotyczne i rzadkie, występują one stosunkowo często jako koinfekcje boreliozy.

Rickettsia jako koinfekcja Borreliozy rozpoznawana jest u około 15% pacjentów. U chorych z boreliozą dochodzi do nasilenia objawów infekcji riketsjowej. Diagnostyka Rickettsii jest trudna ze względu na silne reakcje krzyżowe w testach serologicznych. Nowe szczepy identyfikowane technikami biologii molekularnej to: R. japonica (japońska gorączka plamista), R. honei (gorączka plamista Wyspy Flindersa), R. africae (afrykańska gorączka kleszczowa), R. felis, R. slovaca (TIBOLA), R. helvetica, R. aeschlimannii, R. parkeri i inne. Dodatkowo, grupa ta obejmuje drobnoustroje z rodzaju Coxiella, Ehrlichia i Bartonella.

Riketsje namnażają się w komórkach śródbłonka naczyń włosowatych, co prowadzi do ich uszkodzenia i zapalenia naczyń. W efekcie dochodzi do wielonarządowych zmian w skórze, sercu, płucach, nerkach, mózgu i innych narządach. Tworzą się nacieki okołonaczyniowe, ogniska martwicze, spowolnienie przepływu krwi w naczyniach włosowatych oraz obrzęki okołonaczyniowe. W niektórych przypadkach może dojść do zespołu rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC)[48][49].

Tabela 3. Objawy riketsjoz na podstawie przeglądu literatury naukowej[50][51][52][53]

Źródło: Opracowanie własne

Chlamydia

Chlamydie to Gram-ujemne bakterie wewnątrzkomórkowe o niewielkich rozmiarach. Doniesienia o zakażeniach tymi patogenami sięgają aż 5 tysięcy lat wstecz. Ze względu na podobieństwo do wirusów w zakresie namnażania się wyłącznie wewnątrz komórek gospodarza, mają one zdolność do rozprzestrzeniania się po organizmie za pośrednictwem układu krwionośnego, wywołując przewlekłe infekcje. Trzy gatunki chlamydii uznaje się za patogenne dla człowieka: Chlamydia pneumoniae (CP), Chlamydia trachomatis (CT) oraz Chlamydia psittaci. Jako koinfekcje boreliozy występują najczęściej dwa pierwsze. Wektorem są kleszcze oraz owady wyposażone w aparat kłująco-ssący, takie jak komary i meszki. Do zakażenia dochodzi również drogą płciową i kropelkową[54].

Chlamydia pneumoniae występuje powszechnie na całym świecie. Zakażenie przenosi się przede wszystkim drogą kropelkową z człowieka na człowieka – szczególnie w pomieszczeniach zamkniętych – ale również przez stawonogi. Infekcje zazwyczaj mają łagodny przebieg lub są bezobjawowe, co sprawia, że często pozostają nierozpoznane. Do pierwszego kontaktu z patogenem dochodzi zwykle w dzieciństwie (między 5. a 10. rokiem życia), a zakażenie może się powtarzać nawet dwu- lub trzykrotnie. Badania seroepidemiologiczne wykazują, że od 50 do 70% dorosłych posiada swoiste przeciwciała, których obecność wzrasta z wiekiem i częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet[55].

Zakażenie C. pneumoniae może mieć charakter ostry, zwłaszcza gdy występuje jednocześnie z innymi patogenami, np. Streptococcus pneumoniae, lub przewlekły. Bakteria prowadzi do stanów zapalnych zarówno górnych, jak i dolnych dróg oddechowych: zapalenia zatok, gardła, krtani, ucha środkowego, oskrzeli oraz atypowego zapalenia płuc. Udowodniono także związek tej bakterii z astmą oskrzelową i przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. C. pneumoniae może wywoływać, podtrzymywać i zaostrzać proces zapalny w drogach oddechowych osób z astmą, choć mechanizm tego działania nie jest do końca poznany[55].

Chlamydia trachomatis przenoszona jest głównie drogą płciową i powoduje liczne patologie układu moczowo-płciowego. Bakteria ta lokalizuje się w centrum biofilmu Borrelia, co sprawia, że tworzy trudną do zwalczenia strukturę patogenną, z której obie bakterie czerpią korzyści.

Tabela 4. Objawy zakażenia Chlamydią pneumoniae i Chlamydią trachomatis

Jersinioza

Jersinioza to ostra i przewlekła choroba zakaźna, wywoływana przez Gram-ujemne pałeczki Yersinia enterocolitica oraz Yersinia pseudotuberculosis, należące do rodziny Enterobacteriaceae. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym zapalenia jelita cienkiego i grubego jest Y. enterocolitica, natomiast infekcje wywołane przez Y. pseudotuberculosis często przybierają postać zapalenia węzłów chłonnych krezkowych (adenitis mesenterica).

Bakterie te występują w przewodzie pokarmowym różnych zwierząt, w tym ptaków, dzikich ssaków, gryzoni oraz zwierząt hodowlanych, najczęściej świń, psów i kotów [77]. Zakażenie może nastąpić poprzez spożycie zanieczyszczonych produktów mlecznych (np. mleka czy lodów). Y. enterocolitica ma zdolność namnażania się w niskich temperaturach, nawet w 4°C, co czyni chłodzone mięso potencjalnym źródłem infekcji [78].

Wiele badań sugeruje związek między infekcją Yersinia enterocolitica a rozwojem choroby Hashimoto [79][80][81][82]. Objawy zakażenia obejmują biegunkę (wodnistą lub krwawą), wymioty, bóle brzucha i gorączkę [83]. Infekcja może również wywoływać ból w prawym dolnym kwadrancie brzucha, często mylony z zapaleniem wyrostka robaczkowego [84]. U niektórych chorych pojawia się rumień guzowaty – bolesne, czerwone lub fioletowe zmiany skórne, głównie na nogach i torsie, które zwykle ustępują w ciągu miesiąca [85].

Jersinioza może również prowokować reakcje zapalne, aktywując inne drobnoustroje, a sama ukrywa się w miejscach niedostępnych dla układu odpornościowego. Przewlekłe zakażenie prowadzi często do bólu stawów i może rozwinąć się w reaktywne zapalenie stawów, które bywa mylnie diagnozowane jako borelioza [86][87]. W przypadku rozprzestrzenienia się infekcji do wątroby, śledziony i krwioobiegu, może dojść do zagrożenia życia, zwłaszcza u osób z osłabionym układem odpornościowym [88][89].

Bruceloza

Bruceloza to powszechna infekcja bakteryjna wywoływana przez pałeczki Brucella, które bytują wewnątrz komórek układu odpornościowego – głównie w makrofagach, co pozwala im unikać odpowiedzi immunologicznej.

Zakażenie może nastąpić poprzez kontakt z zakażonymi zwierzętami (drogą oddechową, pokarmową, przez uszkodzoną skórę), a także za pośrednictwem wektorów takich jak kleszcze, pchły, muchy czy komary [90]. Choroba może być również przenoszona drogą płciową. Bruceloza przebiega w postaci ostrej, podostrej lub przewlekłej [91].

Po zakażeniu bakterie rozprzestrzeniają się krwiobiegiem do regionalnych węzłów chłonnych [92], a następnie przez makrofagi infekują różne narządy, w tym wątrobę, śledzionę, mózg, płuca, serce, jelita, układ limfatyczny oraz łożysko [93].

Okres inkubacji choroby może trwać od kilku dni do wielu miesięcy. Początkowo objawy przypominają grypę – gorączka, bóle mięśniowe, ogólne złe samopoczucie [94]. Następnie choroba może przejść w stadium przewlekłe, objawiające się dreszczami, potami (o charakterystycznym zapachu mokrego siana), brakiem apetytu, utratą masy ciała, bólem głowy i brzucha, zmęczeniem, hepatosplenomegalią [95][96], ropniami wątroby [97], powiększeniem węzłów chłonnych, bólami stawów i mięśni, zapaleniem nerek [98], dusznością, bólem w klatce piersiowej, zapaleniem wsierdzia [99], ropniami tarczycy [100], komplikacjami w ciąży i poronieniami [101][102].

W niektórych przypadkach bruceloza atakuje układ nerwowy, przekształcając się w neurobrucelozę [103], której towarzyszą: długotrwałe bóle głowy, zawroty, zapalenie nerwu wzrokowego [104], dzwonienie w uszach, neuropatia obwodowa, osłabienie, trudności z poruszaniem, utrata pamięci, zaburzenia osobowości, psychozy, lęk, depresja i inne objawy neuropsychiatryczne [105][106]. Symptomy mogą ustępować na pewien czas, by później powrócić ze zdwojoną siłą.

Bruceloza jako choroba wielonarządowa może wywoływać przewlekłe stany zapalne wpływające na funkcjonowanie pnia mózgu, wzgórza oraz układu limbicznego, prowadząc do paraliżu i niedowładów [107].

W diagnostyce brucelozy „złotym standardem” pozostaje posiew bakterii z próbki krwi. Niestety, metoda ta wymaga czasu i często kończy się niepowodzeniem, gdyż bakterie nie zawsze są obecne w krwioobiegu. Częściej stosuje się testy serologiczne, takie jak test aglutynacji surowicy (SAT), jednak ich wiarygodność bywa ograniczona – często dają wyniki fałszywie dodatnie [108]. Alternatywą jest test ELISA, który wykrywa swoiste przeciwciała, choć jego skuteczność ogranicza się głównie do ostrych i podostrych stadiów choroby.

Przypisy

[1] Berghoff W. Chronic Lyme Disease and Co-infections: Differential Diagnosis. Open Neurol J. 2012;6:158-78.

[2] Antunes S, Rosa C, Couto J, Ferrolho J, Domingos A. Deciphering Babesia-Vector Interactions. Front Cell Infect Microbiol. 2017 Sep 29;7:429.

[3] Stephen Harrod Buhner, Pokonać Boreliozę naturalne sposoby zapobiegania i leczenia boreliozy i jej koinfekcji, Wydawnictwo Stowarzyszenie Chorych na Boreliozę 2010, s. 38

[4] Tamże, s. 39

[5] Keroack CD, Elsworth B, Duraisingh MT. To kill a piroplasm: genetic technologies to advance drug discovery and target identification in Babesia. Int J Parasitol. 2019 Feb;49(2):153-163.

[6] Stephen Harrod Buhner, Pokonać Boreliozę naturalne sposoby zapobiegania i leczenia boreliozy i jej koinfekcji, Wydawnictwo Stowarzyszenie Chorych na Boreliozę 2010, s. 40

[7] Chauvin A, Moreau E, Bonnet S, Plantard O, Malandrin L. Babesia and its hosts: adaptation to long-lasting interactions as a way to achieve efficient transmission. Vet Res. 2009 Mar-Apr;40(2):37.

[8] Klimaszewski A. Borelioza i współinfekcje, Stowarzyszenie chorych na boreliozę 2009, s. 65

[9] Dorota Kupcha Leland, Bliższe spojrzenie na sześć infekcji związanych z boreliozą, Touched by Lyme, 05.2021

[10] Burrascano JJ: Advanced topics in Lyme disease. Diagnostic hints and treatment guidelines for Lyme and other tick born illnesses. Sixteenth Edition, 2008.

[11] Dehio C, Tsolis RM. Type IV Effector Secretion and Subversion of Host Functions by Bartonella and Brucella Species. Curr Top Microbiol Immunol. 2017;413:269-295.

[12] Margolis B, Kuzu I, Herrmann M, Raible MD, Hsi E, Alkan S. Rapid polymerase chain reaction-based confirmation of cat scratch disease and Bartonella henselae infection. Arch Pathol Lab Med. 2003 Jun;127(6):706-10.

[13] Buhner S. H., Natural Treatments for Lyme Coinfections: Anaplasma, Babesia and Ehrlihia, Wydawnictwo Inner Traditions 2015, s. 34

[14] Tully JG, Rose DL, Yunker CE, Cory J, Whitcomb RF, Williamson DL. Helical mycoplasmas (spiroplasmas) from Ixodes ticks. Science. 1981 May 29;212(4498):1043-5.

[15] Meyer Sauteur PM, Unger WWJ, van Rossum AMC, Berger C. The Art and Science of Diagnosing Mycoplasma pneumoniae Infection. Pediatr Infect Dis J. 2018 Nov;37(11):1192-1195.

[16] Razin S, Yogev D, Naot Y. Molecular biology and pathogenicity of mycoplasmas. Microbiol Mol Biol Rev. 1998 Dec;62(4):1094-156.

[17] Meyer Sauteur PM, Unger WWJ, van Rossum AMC, Berger C. The Art and Science of Diagnosing Mycoplasma pneumoniae Infection. Pediatr Infect Dis J. 2018 Nov;37(11):1192-1195.

[18] Rodríguez Y, Vatti N, Ramírez-Santana C, Chang C, Mancera-Páez O, Gershwin ME, Anaya JM. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy as an autoimmune disease. J Autoimmun. 2019 Aug;102:8-37.

[19] Müller N, Riedel M, Blendinger C, Oberle K, Jacobs E, Abele-Horn M. Mycoplasma pneumoniae infection and Tourette’s syndrome. Psychiatry Res. 2004 Dec 15;129(2):119-25.

[20] Völter C, Helms J, Weissbrich B, Rieckmann P, Abele-Horn M. Frequent detection of Mycoplasma pneumoniae in Bell’s palsy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2004 Aug;261(7):400-4.

[21] Akademia Boreliozy, Mykoplazma

[22] Müller-Wening W, Bernsau I, Hamann J, von der Hardt H, Wenner J. Klinische und röntgenologische Beobachtungen an Kindern während einer Mykoplasma-pneumoniae-Epidemie 1974–1975. Monatsschr Kinderheilkd. 1977 Jun;125(6):634-9. (język niemiecki)

[23] Gerber AC, Lütschg J, Schaad UB. Hirnstammenzephalitis und vesikuläres Exanthem, verursacht durch Mykoplasma pneumoniae. Schweiz Med Wochenschr. 1984 Aug 7;114(31-32):1100-2. (język niemiecki)

[24] Meyer Sauteur PM, Unger WWJ, van Rossum AMC, Berger C. The Art and Science of Diagnosing Mycoplasma pneumoniae Infection. Pediatr Infect Dis J. 2018 Nov;37(11):1192-1195.

[25] Sarathchandran P, Al Madani A, Alboudi AM, Inshasi J. Mycoplasma pneumoniae infection presenting as stroke and meningoencephalitis with aortic and subclavian aneurysms without pulmonary involvement. BMJ Case Rep. 2018 Jan 11;2018:bcr2017221831.

[26] Klein G. Das pathogenetische Konzept der experimentellen Mykoplasma-Arthritis. Fortschr Med. 1977 Feb 17;95(7):408-13. (język niemiecki)

[27] Neuer A, Menton M. Bakteriologische Befunde bei Patientinnen mit zervikaler intraepithelialer Neoplasie. Zentralbl Gynakol. 1995;117(8):435-8. (język niemiecki)

[28] Bashmakova MA. Mikoplazmennye infektsii genital’nogo trakta cheloveka. Vestn Akad Med Nauk SSSR. 1991;(6):13-6. (język rosyjski)

[29] Werni R, Mårdh PA. Genitale Mykoplasma-Infektionen. Z Hautkr. 1985 Sep 15;60(18):1486-505. (język niemiecki)

[30] Saïd MH, Layani MP, Colon S, Faraj G, Glastre C, Cochat P. Mycoplasma pneumoniae-associated nephritis in children. Pediatr Nephrol. 1999 Jan;13(1):39-44.

[31] Özel C, Dafotakis M, Nikoubashman O, Litmathe J, Matz O, Schöne U. Mykoplasma-pneumoniae-assoziierte Meningoenzephalitis. Fortschr Neurol Psychiatr. 2015 Jul;83(7):392-6. (język niemiecki)

[32] Sarathchandran P, Al Madani A, Alboudi AM, Inshasi J. Mycoplasma pneumoniae infection presenting as stroke and meningoencephalitis with aortic and subclavian aneurysms without pulmonary involvement. BMJ Case Rep. 2018 Jan 11;2018:bcr2017221831.

[33] Chen W, Li D, Paulus B, Wilson I, Chadwick VS. High prevalence of Mycoplasma pneumoniae in intestinal mucosal biopsies from patients with inflammatory bowel disease and controls. Dig Dis Sci. 2001 Nov;46(11):2529-35.

[34] Roediger WE. Intestinal mycoplasma in Crohn’s disease. Novartis Found Symp. 2004;263:85-93; discussion 93-8, 211-8.

[35] Liu EM, Janigian RH. Mycoplasma pneumoniae: the other masquerader. JAMA Ophthalmol. 2013 Feb;131(2):251-3.

[36] Bhushan G, Nischal N, Sharma P, Raina UK. Bilateral optic neuritis following Mycoplasma pneumoniae infection. Indian J Ophthalmol. 2014 Dec;62(12):1175-6.

[37] Buhner S. H., Pokonać boreliozę. Naturalne sposoby leczenia i zapobiegania boreliozy i jej koinfekcji, s. 173

[38] Madison-Antenucci S, Kramer LD, Gebhardt LL, Kauffman E. Emerging Tick-Borne Diseases. Clin Microbiol Rev. 2020 Jan 2;33(2):e00083-18.

[39] Blanton LS. Tick-Borne Relapsing Fever. Infect Dis Clin North Am. 2017 Mar;31(1):77-91.

[40] Coumou J, Bijlmer HA, de Wever B, Maassen CBM, Verbeek-de Kruif N, Koene MGJ, et al. The clinical and laboratory features of Lymedisease and other tick-borne infections: a retrospective comparison in a clinical setting. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2020 Jul;39(7):1281-1289.

[41] Auwaerter PG. Posttreatment Lyme Disease Syndrome. Infect Dis Clin North Am. 2015 Jun;29(2):309-23.

[42] Bratton RL, Whiteside JW, Hovan MJ. Lyme disease: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2021 Mar 15;103(6):345-353.

[43] Oteo JA, Brouqui P. Ehrlichiosis y anaplasmosis humana [Ehrlichiosis and human anaplasmosis]. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005 Jun-Jul;23(6):375-80. Spanish.

[44] Conrad ME. Ehrlichia canis: a tick-borne rickettsial-like infection in humans living in the southeastern United States. Am J Med Sci. 1989 Jan;297(1):35-7.

[45] Blanco JR, Oteo JA. Human granulocytic ehrlichiosis in Europe. Clin Microbiol Infect. 2002 Dec;8(12):763-72.

[46] Dumler JS, Madigan JE, Pusterla N, Bakken JS. Ehrlichioses in humans: epidemiology, clinical presentation, diagnosis, and treatment. Clin Infect Dis. 2007 Jul 15;45 Suppl 1:S45-51.

[47] Eldin C, Parola P. Rickettsioses [Rickettsioses]. Rev Prat. 2020 Feb;70(2):201-205. French.

[48] Portillo A, Santibáñez S, García-Álvarez L, Palomar AM, Oteo JA. Rickettsioses in Europe. Microbes Infect. 2015 Nov-Dec;17(11-12):834-8.

[49] Chmielewski T, Kuśmierczyk M, Fiecek B, Roguska U, Lewandowska G, Parulski A, Cielecka-Kuszyk J, Tylewska-Wierzbanowska S. Tick-borne pathogens Bartonella spp., Borrelia burgdorferi sensu lato, Coxiella burnetii and Rickettsia spp. may trigger endocarditis. Adv Clin Exp Med. 2019 Jul;28(7):937-943.

[50] Nilsson K, Elfving K, Pahlson C. Rickettsia helvetica in patient with meningitis, Sweden, 2006. Emerg Infect Dis. 2010 Mar;16(3):490-2.

[51] Jia N, Jiang JF, Huo QB, Jiang BG, Cao WC. Rickettsia sibirica subspecies sibirica BJ-90 as a cause of human disease. N Engl J Med. 2013 Sep 19;369(12):1176-8.

[52] Fournier PE, Gouriet F, Brouqui P, Lucht F, Raoult D. Lymphangitis-associated rickettsiosis, a new rickettsiosis caused by Rickettsia sibirica mongolotimonae: seven new cases and review of the literature. Clin Infect Dis. 2005 May 15;40(10):1435-44.

[53] Narra HP, Sahni A, Walker DH, Sahni SK. Recent research milestones in the pathogenesis of human rickettsioses and opportunities ahead. Future Microbiol. 2020 Jun;15(9):753-765.

[54] Elwell C, Mirrashidi K, Engel J. Chlamydia cell biology and pathogenesis. Nat Rev Microbiol. 2016 Jun;14(6):385-400.

[55] Kosińska M., Kraus-Filarska M. Zakażenia chlamydiowe w astmie. Leczenie makrolidami. Pneumonol. Alergol. Pol. 2009;77:541–548.

[56] Baud D, Goy G, Jaton K, Osterheld MC, Blumer S, Borel N, Vial Y, Hohlfeld P, Pospischil A, Greub G. Role of Chlamydia trachomatis in miscarriage. Emerg Infect Dis. 2011 Sep;17(9):1630-5.

[57] Rawre J, Dhawan B, Malhotra N, Sreenivas V, Broor S, Chaudhry R. Prevalence and distribution of Chlamydia trachomatis genovars in Indian infertile patients: a pilot study. APMIS. 2016 Dec;124(12):1109-1115.

[58] Brunham RC, Rekart ML. Considerations on Chlamydia trachomatis disease expression. FEMS Immunol Med Microbiol. 2009 Mar;55(2):162-6.

[59] Sun Y, Yang X, Liu Y, Wang L, Zhang G, Lu X. [Serotypic distribution of Chlamydia trachomatis infection of genital tract in males]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2014 Mar 4;94(8):606-8. Chinese.

[60] Cevenini R, Costa S, Rumpianesi F, Donati M, Guerra B, Diana R, Antonini MP. Cytological and histopathological abnormalities of the cervix in genital Chlamydia trachomatis infections. Br J Vener Dis. 1981 Oct;57(5):334-7.

[61] Markowska J, Fischer N, Markowski M, Nalewaj J. The role of Chlamydia trachomatis infection in the development of cervical neoplasia and carcinoma. Med Wieku Rozwoj. 2005 Jan-Mar;9(1):83-6.

[62] Markowska J. Rola zakażenia Chlamydia Trachomatis w rozwoju CIN i raka szyjki macicy [The role of chlamydia trachomatis infection in CIN and cervical cancer development]. Ginekol Pol. 2002 May;73(5):472-6. Polish.

[63] Dieterle S. Chlamydieninfektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe [Chlamydia infections in gynecology and obstetrics]. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1995 Sep;55(9):510-7. German.

[64] Magri V, Boltri M, Cai T, Colombo R, Cuzzocrea S, i in. Multidisciplinary approach to prostatitis. Arch Ital Urol Androl. 2019 Jan 18;90(4):227-248.

[65] Kanauchi M., Kawano T., Dohi K., Związek zakażenia Chlamydia pneumoniae z nefropatią cukrzycową, Diabetologia Praktyczna 2002;3(2):91-94.

[66] Darville T. Chlamydia trachomatis infections in neonates and young children. Semin Pediatr Infect Dis. 2005 Oct;16(4):235-44.

[67] Balla E, Petrovay F, Erdősi T, Balázs A, Henczkó J, Urbán E, Donders GGG. Distribution of Chlamydia trachomatis genotypes in neonatal conjunctivitis in Hungary. J Med Microbiol. 2017 Jul;66(7):915-918.

[68] Hammerschlag M.R., Zakażenia Chlamydia trachomatis i Chlamydia pneumoniae u dzieci i młodzieży, Pediatria w przeglądzie, luty 2004, 25 (2) 43-51.

[69] Kariks J. Chlamydia trachomatis and SIDS. Med J Aust. 1990 Apr 2;152(7):384.

[70] Nowaczyk P., Deptuła W., Chlamydophila pneumoniae – biotyp TWAR, Postepy Hig Med Dosw 2006; 60.

[71] Alam MZ, Alam Q, Kamal MA, Jiman-Fatani AA, Azhar EI, Khan MA, Haque A. Infectious Agents and Neurodegenerative Diseases: Exploring the Links. Curr Top Med Chem. 2017;17(12):1390-1399.

[72] Yao J, Dodson VJ, Frank MW, Rock CO. Chlamydia trachomatis Scavenges Host Fatty Acids for Phospholipid Synthesis via an Acyl-Acyl Carrier Protein Synthetase. J Biol Chem. 2015 Sep 4;290(36):22163-73.

[73] Byrne GI. Chlamydia trachomatis strains and virulence: rethinking links to infection prevalence and disease severity. J Infect Dis. 2010 Jun 15;201 Suppl 2(Suppl 2):S126-33.

[74] Reed SG, Lopatin DE, Foxman B, Burt BA. Oral Chlamydia trachomatis in patients with established periodontitis. Clin Oral Investig. 2000 Dec;4(4):226-32.

[75] Dirks JAMC, van Liere GAFS, Hoebe CJPA, Wolffs P, Dukers-Muijrers NHTM. Genital and anal Chlamydia trachomatis bacterial load in concurrently infected women: a cross-sectional study. Sex Transm Infect. 2019 Aug;95(5):317-321.

[76] Gonzales GF, Muñoz G, Sánchez R, Henkel R, Gallegos-Avila G., I in. Update on the impact of Chlamydia trachomatis infection on male fertility. Andrologia. 2004 Feb;36(1):1-23.

[77] Fredriksson-Ahomaa M, Stolle A, Korkeala H. Molecular epidemiology of Yersinia enterocolitica infections. FEMS Immunol Med Microbiol. 2006 Aug;47(3):315-29.

[78] Fàbrega A, Vila J. Yersinia enterocolitica: pathogenesis, virulence and antimicrobial resistance. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012 Jan;30(1):24-32.

[79] Shukla SK, Singh G, Ahmad S, Pant P. Infections, genetic and environmental factors in pathogenesis of autoimmune thyroid diseases. Microb Pathog. 2018 Mar;116:279-288.

[80] Köhling HL, Plummer SF, Marchesi JR, Davidge KS, Ludgate M. The microbiota and autoimmunity: Their role in thyroid autoimmune diseases. Clin Immunol. 2017 Oct;183:63-74.

[81] Corapçioğlu D, Tonyukuk V, Kiyan M, Yilmaz AE, Emral R, Kamel N, Erdoğan G. Relationship between thyroid autoimmunity and Yersinia enterocolitica antibodies. Thyroid. 2002 Jul;12(7):613-7.

[82] Chatzipanagiotou S, Legakis JN, Boufidou F, Petroyianni V, Nicolaou C. Prevalence of Yersinia plasmid-encoded outer protein (Yop) class-specific antibodies in patients with Hashimoto’s thyroiditis. Clin Microbiol Infect. 2001 Mar;7(3):138-43.

[83] El Qouqa IA, El Jarou MA, Samaha AS, Al Afifi AS, Al Jarousha AM. Yersinia enterocolitica infection among children aged less than 12 years: a case-control study. Int J Infect Dis. 2011 Jan;15(1):e48-53.

[84] Zheng H, Sun Y, Lin S, Mao Z, Jiang B. Yersinia enterocolitica infection in diarrheal patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008 Aug;27(8):741-52.

[85] Debois J, Vandepitte J, Degreef H. Yersinia enterocolitica as a cause of erythema nodosum. Dermatologica. 1978;156(2):65-78.

[86] Hammer M, Zeidler H, Klimsa S, Heesemann J. Yersinia enterocolitica in the synovial membrane of patients with Yersinia-induced arthritis. Arthritis Rheum. 1990 Dec;33(12):1795-800.

[87] Wallet F, Le Guern AS, Penven M, Senneville E, Savin C, Loïez C. Yersinia enterocolitica biotype 1B case report: an unusual pathogen in an osteoarticular infection on device. BMC Infect Dis. 2020 Jul 11;20(1):498.

[88] Shepel M, Boyd J, Luider J, Gibb AP. Interaction of Yersinia enterocolitica and Y. pseudotuberculosis with platelets. J Med Microbiol. 2001 Dec;50(12):1030-1038.

[89] Hoogkamp-Korstanje JA, de Koning J, Heesemann J. Persistence of Yersinia enterocolitica in man. Infection. 1988 Mar-Apr;16(2):81-5.

[90] Głowacka P, Żakowska D, Naylor K, Niemcewicz M, Bielawska-Drózd A. Brucella – Virulence Factors, Pathogenesis and Treatment. Pol J Microbiol. 2018 Jun 30;67(2):151-161.

[91] Martirosyan A, Moreno E, Gorvel JP. An evolutionary strategy for a stealthy intracellular Brucella pathogen. Immunol Rev. 2011 Mar;240(1):211-34.

[92] Roop RM 2nd, Gaines JM, Anderson ES, Caswell CC, Martin DW. Survival of the fittest: how Brucella strains adapt to their intracellular niche in the host. Med Microbiol Immunol. 2009 Nov;198(4):221-38.

[93] Elfaki MG, Alaidan AA, Al-Hokail AA. Host response to Brucella infection: review and future perspective. J Infect Dev Ctries. 2015 Jul 30;9(7):697-701.

[94] López-Santiago R, Sánchez-Argáez AB, De Alba-Núñez LG, Baltierra-Uribe SL, Moreno-Lafont MC. Immune Response to Mucosal Brucella Infection. Front Immunol. 2019 Aug 20;10:1759.

[95] Akritidis N, Tzivras M, Delladetsima I, Stefanaki S, Moutsopoulos HM, Pappas G. The liver in brucellosis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 Sep;5(9):1109-12.

[96] Guo H, Wang Y, Yang Y, Liu W. Hepatosplenic brucella abscesses on computed tomography and magnetic resonance imaging: Case series. Medicine (Baltimore). 2019 Jun;98(24):e15881.

[97] Young EJ, Hasanjani Roushan MR, Shafae S, Genta RM, Taylor SL. Liver histology of acute brucellosis caused by Brucella melitensis. Hum Pathol. 2014 Oct;45(10):2023-8.

[98] Altiparmak MR, Pamuk GE, Pamuk ON, Tabak F. Brucella glomerulonephritis: review of the literature and report on the first patient with brucellosis and mesangiocapillary glomerulonephritis. Scand J Infect Dis. 2002;34(6):477-80.

[99] Su YJ, Dong Q, Han XT, Wang JJ, Tian D, Jiang RM. [Clinical features of 9 cases of Brucella endocarditis]. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2020 Feb 24;48(2):142-147. Chinese.

[100] Lazutkin A, Korem M, Weinberger JM, Eliashar R, Hirshoren N. Otolaryngology/head and neck region manifestations of Brucella. Laryngoscope. 2018 Sep;128(9):2056-2059.

[101] García-Méndez KB, Hielpos SM, Soler-Llorens PF, Arce-Gorvel V, Hale C, Gorvel JP, O’Callaghan D, Keriel A. Infection by Brucella melitensis or Brucella papionis modifies essential physiological functions of human trophoblasts. Cell Microbiol. 2019 Jul;21(7):e13019.

[102] Zhu D, Zhang Y, Zhong X, Ma X, Ning H, Yang Y. [Six cases of Brucella infection in children and review of literatures]. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2015 Jun;53(6):464-7. Chinese.

[103] Turkoglu SA, Halicioglu S, Sirmatel F, Yildiz M, Yildiz N, Yildiz S. Vasculitis and neurobrucellosis: Evaluation of nine cases using radiologic findings. Brain Behav. 2018 Mar 9;8(4):e00947.

[104] Li Q, Dai F, Zhu L, Wang J, Jing Y. [Ocular syndromes in patients with neurobrucellosis]. Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2015 Dec;51(12):896-900. Chinese.

[105] Rajan R, Khurana D, Kesav P. Deep gray matter involvement in neurobrucellosis. Neurology. 2013 Jan 15;80(3):e28-9.

[106] Işıkay S, Yılmaz K, Ölmez A. Neurobrucellosis developing unilateral oculomotor nerve paralysis. Am J Emerg Med. 2012 Nov;30(9):2085.e5-7.

[107] Argyriou AA, Karanasios P, Papapostolou A, Loukopoulou P, Makridou A, Marangos M, Makris N. Neurobrucellosis presenting as clinically definite amyotrophic lateral sclerosis. Int J Neurosci. 2018 Jul;128(7):686-688.

[108] Yagupsky P, Morata P, Colmenero JD. Laboratory Diagnosis of Human Brucellosis. Clin Microbiol Rev. 2019 Nov 13;33(1):e00073-19.

[109] Pappas G, Papadimitriou P, Akritidis N, Christou L, Tsianos EV. The new global map of human brucellosis. Lancet Infect Dis. 2006 Feb;6(2):91-9.

[110] Seleem MN, Boyle SM, Sriranganathan N. Brucellosis: a re-emerging zoonosis. Vet Microbiol. 2010 Feb 24;140(3-4):392-8.

[111] Mantur BG, Amarnath SK, Shinde RS. Review of clinical and laboratory features of human brucellosis. Indian J Med Microbiol. 2007 Oct;25(4):188-202.

[112] Corbel MJ. Brucellosis: an overview. Emerg Infect Dis. 1997 Apr-Jun;3(2):213-21.

[113] Godfroid J, Scholz HC, Barbier T, Nicolas C, Wattiau P, Fretin D, Whatmore AM, Cloeckaert A, Blasco JM, Moriyon I, Saegerman C. Brucellosis at the animal/ecosystem/human interface at the beginning of the 21st century. Prev Vet Med. 2011 Apr 15;102(2):118-31.

[114] Young EJ. Brucella species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2010. p. 2921-7.

[115] Dadar M, Shahali Y, Whatmore AM, Akhtar M, Nayeri F, Hashemzadeh M, et al. A comprehensive review of Brucella vaccines: type and status. Vet Microbiol. 2020 Jan 2;240:108492.