Gardnerella vaginalis, Ureaplasma Urealyticum, Mycoplasma hominis, Candida sp., to najczęściej powody zapalenia układu moczowo-płciowego. Upławy, ból po stosunku, krwawienia między miesiączkami, ból jąder, świąd, zapalenie cewki moczowej to najczęściej występujące objawy.
Jedną z najczęstszych przyczyn skłaniających kobietę do wizyty u ginekologa są zakażenia pochwy. Występują one u 60-80 proc. kobiet zgłaszających takie dolegliwości, jak upławy czy świąd.
W zależności od czynnika wywołującego chorobę, wyróżnia się trzy grupy zakażeń pochwy:
-rzęsistkowicę, którą powoduje pierwotniak, rzęsistek pochwowy (Trichomonas vaginalis),
-zapalenie grzybicze, wywołane przez drożdżaki (Candida sp.),
-zakażenie bakteryjne, czyli bacterial vaginosis (BV).
Bakteryjne zapalenie pochwy jest zespołem zaburzeń jej ekosystemu, charakteryzującym się nadmiernym wzrostem bakterii, głównie beztlenowych, w wyniku czego klinicznie stwierdza się jednorodną wydzielinę o cuchnącym, rybim zapachu. Stężenie bakterii w jednym gramie tkanki pochwy wynosi 109 i więcej, stosunek liczby bakterii tlenowych do beztlenowych ocenia się na 100:1000. Liczba pałeczek kwasu mlekowego u chorych na BV jest podobna jak w wydzielinie fizjologicznej, jednak różna gatunkowo (u chorych stwierdza się najczęściej: Lacidophilus, L. helveticus, L. delbrueskii, które nie wytwarzają nadtlenku wodoru).
Bacterial vaginosis jest najczęstszą przyczyną nieprawidłowej wydzieliny pochwowej u kobiet w wieku rozrodczym. Częstość występowania BV waha się od 5-6 proc. w grupie kobiet, u których nie stwierdza się objawów chorobowych, aż do 50 proc. wśród zakażonych mieszkanek Ugandy. W trakcie badań BV rozpoznano u 12 proc. ciężarnych oraz u 30 proc. kobiet, u których wykonano przerwanie ciąży.
BV jest zaburzeniem wywołanym rozplemem w pochwie głównie bakterii beztlenowych (Gardnerella vaginosis, Ureaplasma Urealyticum, Provotella spp., Mykoplasma hominis, Mobiluncus spp.) które wypierają pałeczki kwasu mlekowego (Lactobacillus spp.) i powodują zwiększenie pH z poniżej 4,5 do nawet 7,0. Zakażenie to może pojawiać się i ustępować samoistnie zarówno u kobiet aktywnych seksualnie, jak i tych, które nie podejmują współżycia. Częściej stwierdzane jest u kobiet rasy czarnej, u kobiet, którym założono wkładkę wewnątrzmaciczną, oraz u palących tytoń. BV nie uważa się za chorobę przenoszoną drogą płciową. Etiologia tego zaburzenia nie została poznana.
Zakażenie bakteryjne pochwy nie jest właściwie zapaleniem, ale zaburzeniem równowagi między ilością poszczególnych rodzajów bakterii, stanowiących fizjologiczne środowisko pochwy. Z nieznanych dotychczas powodów, prawdopodobnie w wyniku zmniejszonej odporności ustroju oraz zaburzeń immunologicznych dochodzi do nadmiernego mnożenia się bakterii, zwłaszcza beztlenowych Mobiluncus, Mycoplasma, Ureaplasma i Gardnerella. W BV w pochwie jest 1000-krotnie więcej tych bakterii niż w stanach prawidłowych, przy czym jedynie 1/10 stanowią bakterie tlenowe.
Czynnikami predysponującymi do rozwoju bakteryjnego zakażenia pochwy są: młody wiek kobiety, zaburzenia miesiączkowania, stosowanie tamponów dopochwowych podczas krwawień miesiączkowych, irygacje pochwy preparatami do higieny intymnej oraz częste zmiany partnerów seksualnych.
Należy podkreślić, że badanie czystości pochwy ani posiew bakteryjny nie mają żadnego znaczenia w rozpoznawaniu zakażeń pochwy. Obecnie zalecanymi badaniami jest ocena biocenozy pochwy, czyli pH, woni, obecności komórek jeżowych, rzęsistków i komórek drożdży. Wskazane też jest sprawdzenie obecności bakterii metodą biorezonansową.
Obraz kliniczny i rozpoznanie
Objawy podmiotowe BV to upławy pochwowe o intensywnym, rybim zapachu, niewystępowanie bolesności, pieczenia, świądu oraz objawów podrażnienia. Chore skarżą się na cuchnący zapach wydzieliny pochwowej, nasilający się w czasie krwawienia miesiączkowego lub po odbytym stosunku płciowym.
Objawy przedmiotowe: biaława, jednorodna, rzadka wydzielina pokrywająca ściany i przedsionek pochwy.
Kwaśność wydzieliny pochwowej określa się wskaźnikiem papierowym o zakresie pH 4,0-7,0. Czułość testu określono na 98,8-100 proc., a swoistość na 50-70 proc. Prawidłowa kwaśność pochwy (pH 3,8-4,5) wyklucza BV, natomiast nie wyklucza drożdżycy; pH > 4,5 potwierdza rozpoznanie BV, nie wyklucza jednak współistnienia rzęsistkowicy.
Cuchnący, rybi zapach wydzieliny pochwowej powodują aminy aromatyczne, wytwarzane przez bakterie beztlenowe, uwalniane po podaniu 10 proc. roztworu wodorotlenku potasu. U kobiet z BV w rozmazie wydzieliny pochwowej stwierdza się clue cells – komórki nabłonka pochwy opłaszczone pałeczkami Gardnerella vaginalis i Mobiluncus, co przypomina skórę jeża (stąd nazwa komórki jeżowe). Obecność clue cells w rozmazie uważa się za najbardziej pewne kryterium rozpoznawcze BV. Stwierdzenie 20 proc. komórek jeżowych ma wartość rozpoznawczą BV. Najmniej pewnym kryterium jest kliniczna ocena charakteru wydzieliny pochwowej, bowiem wydzielina jednorodna, mleczna, szara może występować również w zakażeniach mieszanych.
Powikłania nie leczonych zakażeń
Nie leczone BV może być przyczyną zapalenia narządów miednicy mniejszej (Pelvic Inflamatory Disease – PID), w położnictwie może wywoływać poronienia, przedwczesne pęknięcia pęcherza płodowego, doprowadzając tym samym do porodów przedwczesnych, zapalenia błony śluzowej mięśnia macicy po porodzie, jak również stanów zapalnych dolnego odcinka dróg moczowych. BV stwierdza się u kobiet po wykonanym zabiegu przerwania ciąży. Prowadzone są badania nad znaczeniem BV w rozwoju PID po założeniu wkładki wewnątrzmacicznej.
Ocenia się, że rocznie w Stanach Zjednoczonych występuje ponad milion przypadków zapalenia narządów miednicy mniejszej, a 250 000 do 300 000 z nich wymaga hospitalizacji.
Opisano związek między występowaniem bakteryjnego zakażenia pochwy, a tkliwością przydatków i rozpoznaniem klinicznym PID oraz jej najcięższą postacią, jaką jest ropień jajnikowo-jajowodowy, przy którym jelito, otrzewna ścienna, macica i sieć są wtórnie włączone w ten proces.
Brak spadku częstości występowania zapalenia narządów miednicy mniejszej u nastolatek potwierdza znany fakt, że w grupie aktywnych płciowo kobiet młody wiek jest czynnikiem ryzyka. Ryzyko nabycia choroby przenoszonej drogą płciową, a co za tym idzie prawdopodobieństwo wystąpienia zapalenia przydatków, może zależeć od liczby partnerów seksualnych. Na przykład kobiety, które miały 10 lub więcej partnerów seksualnych 3 razy częściej podają w wywiadzie zapalenie narządów miednicy mniejszej niż te, które miały tylko jednego partnera.
Innym możliwym wyjaśnieniem większej częstości występowania PID u młodych kobiet jest to, że mają one mniejszą odporność na czynniki przenoszone drogą płciową niż starsze kobiety, dlatego że nabłonek walcowaty kanału szyjki macicy jest bardziej narażony u młodych kobiet i nastolatek.
Inne czynniki ryzyka PID to: pochodzenie, status małżeński oraz rodzaj stosowanej antykoncepcji. Wielu badaczy uważa także, że stosowanie wkładki wewnątrzmacicznej jest czynnikiem ryzyka w grupie kobiet mających wielu partnerów seksualnych.
Ostatnio przeprowadzone badania wykazały, że płukanie pochwy jest jednym z niewielu możliwych do wyeliminowania czynników ryzyka. Jest to praktyka higieniczna szczególnie często stosowana przez gorzej wykształcone kobiety.
Dodatkowo palenie papierosów jest związane z wykazanym statystycznie wzrostem ryzyka zapalenia narządów miednicy, mimo że jak dotąd nie dowiedziono związku przyczynowego.
Kobiece mechanizmy ochrony przed zakażeniem
Chociaż BV jest zakażeniem występującym wyłącznie u kobiet i nie spełnia warunków zaliczenia do choroby przenoszonej drogą płciową, to jednak u mężczyzn (na drodze wstępującej podczas stosunku płciowego) może być przyczyną nierzeżączkowego zapalenia cewki moczowej, pęcherza moczowego, a nawet zapalenia gruczołu krokowego lub najądrza. Każda partnerka mężczyzny z wymienionymi schorzeniami, u którego wyhodowano beztlenową florę bakteryjną w moczu lub z wymazów cewki moczowej, powinna zostać poddana badaniu w kierunku BV.
Przed zakażeniem narządu rodnego kobiety chroni błona dziewicza, przyleganie ścian pochwy do siebie, prawidłowy odczyn kwaśny pochwy wynoszący pH 4,3 i zasadowy odczyn czopu śluzowego szyjki macicy, który wynosi pH 7,5 oraz perystaltyczne ruchy jajowodów.
Biologiczną barierę stwarza fizjologiczna biocenoza pochwy oraz mechanizmy naturalnej i hormonalnej obrony komórkowej organizmu kobiety.
W całość mechanizmów obronnych włącza się również obrona biologiczna, a więc przeciwciała oraz wszystkie parametry morfologiczne krwi. Zachwianie tych mechanizmów obronnych poprzez czynniki zewnętrzne lub wewnętrzne ułatwia wystąpienie infekcji, na którą narząd rodny kobiety w okresie pełnej dojrzałości płciowej oraz w trakcie spełniania swoich funkcji fizjologicznych jest stale narażony.
Zakażenie lub zapalenie w większości obejmuje cały narząd rodny, po ustąpieniu pierwszych ostrych objawów o różnym nasileniu lokalizuje się w miejscach, które dla danego zakażenia są najbardziej sprzyjające.
W trakcie diagnozowania niektórych zmian w obrębie narządu rodnego o charakterze zapalnym należy zawsze brać pod uwagę możliwość istnienia procesu nowotworowego lub innych chorób ogólnoustrojowych, np. cukrzycy, jak również objawów i dolegliwości związanych z endometriozą.
W wątpliwych przypadkach rozstrzyga badanie mikroskopowo-histopatologiczne, bakteriologiczne oraz laboratoryjne. Diagnostyka różnicowa w ostrych stanach zapalnych narządu rodnego powinna uwzględnić zapalenie wyrostka robaczkowego i choroby dolnego odcinka układu moczowego.
Nie należy zapominać, że do zapaleń w obrębie narządu rodnego łatwiej dochodzi w trakcie zaburzeń neurohormonalnych, a stany zapalne – w szczególności przydatków – predysponują do rozwoju rozregulowania układu neurohormonalnego. Kliniczny przebieg procesów zapalnych skłania do tego, aby opisywać zapalenia poczynając od narządów zewnętrznych, kończąc na narządach wewnętrznych układu rozrodczedgo.
Rekomendacje PTG w zakresie leczenia bakteryjnego zapalenia pochwy
Kobiety nieciężarne
Klindamycyna w kremie 2%, 5 g dziennie przez 7 dni lub Metronidazol 500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni lub Metronidazol 2 g doustnie, jednorazowo.
Leczenie alternatywne: Klindamycyna 300 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni.
Kobiety ciężarne
Metronidazol 250 mg doustnie 3 razy dziennie przez 7 dni lub Klindamycyna w kremie 2%, 5 g dziennie przez 7 dni, lub Klindamycyna 300 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni.
Należy pamiętać o możliwości stosowania probiotyków, przywracających i utrzymujących prawidłową mikroflorę pochwy.
Nie jest to natomiast jedyna możliwość, wielu naturoterapeutów przy BV stosuje dopochwowo czopki z glistniekiem lub mumio, a także perły księżniczki, doustnie zaleca się przyjomwanie boraxu oraz jodu, nasiadówki w wywarze z kory dębu i wiele innych.
Kryteria rozpoznania BV
W praktyce klinicznej rozpoznanie BV ustala się na podstawie kryteriów Amsela, ustalonych w roku 1983. Stwierdzenie przynajmniej trzech z czterech kryteriów oznacza rozpoznanie BV:
1) rzadka, biaława, jednorodna wydzielina z pochwy,
2) komórki typu clue cells w obrazie mikroskopowym,
3) pH wydzieliny pochwowej > 4,5,
4) wydzielający się rybi zapach po podaniu roztworu zasady (10% KOH) do próbki wydzieliny z pochwy.
Alternatywna metoda diagnostyczna polega na barwieniu wymazu z pochwy metodą Grama i ocenie materiału w skali Haya i Isona lub skali Nugenta. Wyróżnia się następujące stopnie w skali Haya i Isona:
1 – stan prawidłowy: dominacja pałeczek Lactobacillus;
2 – stan pośredni: flora mieszana, obecne pałeczki Lactobacillus z domieszką bakterii z rodzaju Gardnerella lub Mobiluncus;
3 – BV: w obrazie rozmazu dominują bakterie Gardnerella i/lub Mobiluncus; pałeczki Lactobacillus nieliczne lub nie występują.
Ocena w skali Nugenta opiera się na oszacowaniu proporcjonalnego udziału poszczególnych rodzajów bakterii w preparacie i jego oceny liczbowej (0-10 punktów). Końcowy wynik 4 punktów wskazuje na stan prawidłowy, 4-6 oznacza stan pośredni, a > 6 świadczy o BV.
Dr n. med. Waldemar Biernat, Falck Medycyna, Bakteryjne zapalenia pochwy, „Puls medycyny”, 6 września 2006 [dostęp: 14 kwietnia 2019], <https://pulsmedycyny.pl/bakteryjne-zapalenia-pochwy-880023>